2010 年版心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 與心血管急救（emergency
cardiovascular care，ECC）指南是在總結(jié)了2005 年到2010 年5 年間CPR 研究證據(jù)的基礎(chǔ)上所達(dá)成的專家共識，指南頒布至今不到2 年，臨床上對指南的解讀、討論和推廣方興未艾，但復(fù)蘇領(lǐng)域的研究進(jìn)展已目不暇接，許多研究的結(jié)論針對指南觀點(diǎn)，其中不乏臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）?，F(xiàn)就相關(guān)熱點(diǎn)的新進(jìn)展撮要，以供同道參考。
1 CPR 方法
CPR 方法和優(yōu)先次序一直是指南討論的基本內(nèi)容。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，豬室顫4 min后給予連續(xù)胸外按壓或胸外按壓和人工呼吸按30 ∶ 2 的比率進(jìn)行，在初12 min 內(nèi)，連續(xù)胸外按壓組的冠狀動脈灌注壓、全肺通氣/ 灌注比值、動脈血氧分壓均維持得更好，這為“CPR 時(shí)僅作連續(xù)胸外按壓”提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。觀察了日本2005 年1 月至2007 年12 月間院外心臟驟停（cardiac arrest，CA）的轉(zhuǎn)歸情況，包括接受旁人常規(guī)CPR 者19 328 例和僅接受胸外按壓CPR 者20 707 例，發(fā)現(xiàn)常規(guī)CPR 組1 個(gè)月生存率和神經(jīng)功能良好的1 個(gè)月生存率均高于僅含胸外按壓的CPR 組；對于年齡小于20 歲的非心源性CA，常規(guī)CPR 益處較大，對非心源性CA 或所有CA 進(jìn)行聯(lián)合分析，常規(guī)CPR 的優(yōu)勢隨CPR 開始時(shí)間的延長（直到10 min）而增加，故認(rèn)為對年輕的非心源性CA 患者以及延遲CPR 的非心源性CA 患者而言，常規(guī)CPR 可能更為恰當(dāng)。對納入美國和加拿大復(fù)蘇終點(diǎn)研究（resuscitation outcomes consortium，ROC）多個(gè)研究中心的9933 例非創(chuàng)傷性院外CA 進(jìn)行組群隨機(jī)試驗(yàn)，評估心律分析及除顫前胸外按壓時(shí)間對復(fù)蘇轉(zhuǎn)歸的影響，心律分析和除顫前接受胸外按壓+ 呼吸30 ～ 60 s 或180 s，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的神經(jīng)功能滿意出院存活率無明顯差異，認(rèn)為較早與較晚開始電除顫的兩組均無額外獲益。對臺北2008 年2 月至2009 年12 月間289 例院外CA 隨機(jī)分“按壓優(yōu)先”和“分析優(yōu)先”兩種策略進(jìn)行比較，“按壓優(yōu)先”組在用自動體外心臟除顫器（automated externaldefibrillator，AED） 分析心律前先給予10 輪30 ∶ 2 CPR。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）率無明顯差異（P = 0.25），但在獲得ROSC 后入院的患者中，“按壓優(yōu)先”組出院存活率較高（P = 0.02），因此認(rèn)為救護(hù)人員在分析心律前先進(jìn)行按壓是可行的。
胸外按壓的質(zhì)量與按壓深度、速率密切相關(guān)。對2006 年5 月至2009 年6 月間納入ROC 的1029 例成人院外CA 胸外按壓深度的數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，分析胸外按壓深度與CPR 存活率的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)按壓深度< 38 mm 占52.8%，< 50 mm 占91.6%，位按壓深度為37.3 mm，胸外心臟按壓深度和速率之間呈負(fù)相關(guān)，隨著按壓深度增加，ROSC 率、24 h 存活率、出院存活率趨于更高，但尚無證據(jù)支持或反對指南所推薦的“至少50 mm”的按壓深度。
對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年5 月間15 876 例成人院外CA 中可用的3098例進(jìn)行回歸分析，研究胸外按壓頻率與CA 轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。按壓頻率由除顫儀記錄，CPR 開始5 min 平均按壓頻率為（112 ± 19）次/ min（范圍45 ～ 202 次/ min），相關(guān)曲線顯示ROSC 率峰值的按壓頻率約為125 次/ min，胸外按壓頻率與ROSC 相關(guān)，但與出院存活無明顯相關(guān)。將自愿者隨機(jī)分成僅胸外按壓CPR 組（106 名）和常規(guī)CPR 組（107 名），經(jīng)訓(xùn)練后立即行CPR 操作2 min 并記錄每20 秒的按壓次數(shù)，以合適深度按壓的比例計(jì)算按壓質(zhì)量指數(shù)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間越短，僅胸外按壓CPR 組的按壓指數(shù)比常規(guī)CPR 組快得越多，故認(rèn)為僅實(shí)施胸外按壓CPR 時(shí)應(yīng)每分鐘更換按壓人員以維持按壓質(zhì)量。研究1028名自愿者對Skill-ReporterTM 模型進(jìn)行30 ∶ 2 常規(guī)CPR 或僅胸外按壓CPR，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)CPR組每間隔2 min 換人是合理的，而僅胸外按壓CPR 組每隔1 min 換人才能更好地保持高質(zhì)量的CPR，除非施救者是男性、肥胖或超重人員。
2 電除顫
除顫以及自動除顫器（automated external defibrillator，AED）的應(yīng)用策略（適用性、有效性）已備受關(guān)注，因?yàn)槊恳淮纬澏紩钚赝獍磯簳簳r(shí)中斷。對納入ROC 的2005 年12 月至2007 年3 月間急救醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）參與救治的14 420 例（其中12 930 例有心律記錄）院外CA 進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，比較了家中（9564 例）與公共場所（2042 例）由可除顫的室性心律失常[心室顫動（ventricular fibrillation，VF）/ 無脈性室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）] 引起CA 的發(fā)生率。結(jié)果總體VF / 無脈性VT 的發(fā)生率為26%，EMS 目擊的CA、院外非專業(yè)人員目擊的CA、非專業(yè)人員使用AED 治療的CA 三組VF /無脈性VT 在公共場所的發(fā)生率分別為38%、60%和79%，均明顯高于家中的發(fā)生率25%、35%和36%，公共場所和家中旁觀者使用AED 除顫的出院存活率分別為34%和12%（P =0.04），認(rèn)為AED 應(yīng)用策略與CA 發(fā)生場合相關(guān)，本研究增加了在公共場合放置AED 的證據(jù)，但對家中發(fā)生的CA，可能更應(yīng)強(qiáng)調(diào)迅速由旁人提供高質(zhì)量的胸外按壓。對美國2000年1 月至2008 年8 月間204 個(gè)綜合性醫(yī)院11 695 例CPR 登記資料進(jìn)行回顧性、多中心觀察性隊(duì)列研究，評估AED 使用和院內(nèi)CA 生存率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)CA 患者大多表現(xiàn)為非除顫心律（82.2%），卻有38.6%（4515 例）使用了AED；與未使用AED 比較，使用AED 的患者出院存活率較低（16.3% vs. 19.3%，P < 0.001）；對于可除顫心律的患者，AED 的使用與否出院存活率差別不明顯（38.4% vs. 39.8%，P = 0.99），但對非除顫心律的患者使用AED 可明顯降低出院存活率（10.4% vs. 15.4%，P < 0.001）。使用AED 需要中斷胸外按壓，對于不可除顫心律患者，使用AED 可能是不利因素。的回顧性臨床分析的實(shí)驗(yàn)研究采用振幅譜面積技術(shù)監(jiān)測室顫波形，提示佳除顫時(shí)機(jī)指導(dǎo)除顫可提高除顫成功率并改善預(yù)后。
3 氣管插管
目前院外CA 氣管插管的利弊頗具爭議。對美國北卡羅萊納州Mecklenburg2006 年7 月至2008 年12 月間1142 例成人院外CA 進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)203 例院前未行氣管插管術(shù)的患者現(xiàn)場ROSC 率和出院存活率分別比成功進(jìn)行氣管插管術(shù)的患者高2.3 和5.5倍，因此認(rèn)為中斷胸外按壓而行氣管插管術(shù)可能對患者預(yù)后不利。對美國密歇根州一郊區(qū)急診機(jī)構(gòu)1995 年至2006 年間1515 例非創(chuàng)傷性院外CA 進(jìn)行回顧性分析，按“送達(dá)醫(yī)院前是否接受成功氣管插管”分組，評估兩組的入院存活率和出院存活率。單因素分析顯示插管組與非插管組存活率無明顯差異，多因素回歸分析顯示VF / VT 患者經(jīng)受院前氣管插管的出院存活率較低，非VF / VT 患者行院前氣管插管可增加入院存活率，但與出院存活率無關(guān)。
4 阻抗閾值裝置（impedance threshold device，ITD）和主動按壓減壓（active compressiondecompression，ACD）-CPRITD 可通過增加CPR 過程胸內(nèi)負(fù)壓程度以增加靜脈回流和心輸出量，ACD 有利于改善CPR 過程的低灌注狀態(tài)。對納入ROC 的8718 例非創(chuàng)傷性院外CA 進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，ITD 組4373 例，接受CPR + ITD；假ITD 組4345 例，接受CPR + 假ITD，結(jié)果兩組到達(dá)急診科時(shí)ROSC 率、入院存活率、出院存活率、功能滿意出院存活率均無顯著差異，故認(rèn)為ITD 并不能改善患者預(yù)后。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究納入了美國46 個(gè)急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2470 例成人非創(chuàng)傷性CA，其中1653 例隨機(jī)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)CPR 組或ACD-CPR + ITD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACD-CPR + ITD 組功能滿意出院存活率、顯著高于標(biāo)準(zhǔn)CPR 組（9% vs. 6%，P =0.019），1 年存活率仍維持差異（P = 0.03）。兩組的殘疾等級量表評分和主要不良事件發(fā)生率相似，但ACD-CPR 組肺水腫發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)CPR 組（11% vs. 7%，P = 0.015）。
5 腎上腺素
盡管臨床上腎上腺素仍然作為“標(biāo)準(zhǔn)”的復(fù)蘇藥物應(yīng)用，但“標(biāo)準(zhǔn)”不等于佳，其對CPR預(yù)后的影響已備受質(zhì)疑。對日本2005 年至2008 年間417 188 例成人院外CA 進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)傾向性觀察研究，評估院前使用腎上腺素與CPR 預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果顯示腎上腺素組ROSC 率為18.5%（2786 / 15 030），非腎上腺素組僅為5.7%（23 042 / 402 158），腎上腺素組入院ROSC 率較高，1 個(gè)月存活率和神經(jīng)功能良好的存活率較低。對澳大利亞4103 例成人院外CA 進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，資料可用的有534 例，腎上腺素組（272 例）或生理鹽水組（262 例）均接受包括電除顫在內(nèi)的CPR，不給予其他復(fù)蘇藥物。結(jié)果兩組出院存活率無顯著差異，但腎上腺素組院前ROSC 率高于對照組。對挪威2003 年5 月至2008 年4 月間院外CA 進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，按腎上腺素組（367 例）和非腎上腺素組（481 例）比較分析其CPR 質(zhì)量和臨床預(yù)后，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腎上腺素與改善短期存活率相關(guān)，但減少了院外CA 的出院存活率、神經(jīng)功能良好出院率、1 年存活率。對新加坡727 例急診科非創(chuàng)傷性CA 進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、多中心臨床研究，比較應(yīng)用腎上腺素（374 例）或血管加壓素（353 例）的療效，發(fā)現(xiàn)兩組的ROSC 率、存活入院率、出院存活率、30 d 存活率、神經(jīng)功能良好的出院或1 年存活率均無明顯差異，但調(diào)整協(xié)變量后，血管加壓素組入院存活率稍高于腎上腺素組（P = 0.05），亞組分析顯示血管加壓素組PEA 患者的入院存活率較高（P = 0.02），從CA的發(fā)生至到達(dá)急診科時(shí)間間隔為15 ～ 30 min 或30 ～ 45 min 的患者入院存活率較高（P =0.05）。
6 亞低溫法
在2010 年8 月報(bào)告了一項(xiàng)歐洲多中心隨機(jī)對照研究，證實(shí)應(yīng)用一種新型的鼻咽噴射裝置誘導(dǎo)低溫（96 例）達(dá)到降溫目標(biāo)比傳統(tǒng)的全身低溫方法（104 例）更快，2010 歐洲CPR 指南已及時(shí)推薦該方法為誘導(dǎo)低體溫的方法之一。觀察了巴黎2000 年1 月
至2009 年12 月間復(fù)蘇成功后進(jìn)行亞低溫治療的1145 例非創(chuàng)傷性院外CA，評估亞低溫對出院神經(jīng)功能預(yù)后的影響，結(jié)果顯示神經(jīng)功能良好的出院存活率為30%（342 / 1145），其中在VF/ VT 組為39%（274 / 708），無脈性電活動（pulseless electrical activity，PEA）/ 心臟停搏為16%（68 / 437）（P < 0.001），亞低溫治療與VF / VT 患者神經(jīng)功能良好的出院預(yù)后相關(guān)，是改善VF /VT 患者出院預(yù)后的獨(dú)立因素。對墨爾本初次心律為PEA / 心臟停搏的163 例院外CA 復(fù)蘇后低溫治療患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)院前低溫組與院內(nèi)低溫組的出院預(yù)后差別不大，但心源性CA 患者院前低溫組出院預(yù)后較好。意大利一項(xiàng)研究納入了17 家ICU CA 獲ROSC 后的病例，隨機(jī)分為較早（CA 后2 h 內(nèi)，79 例）或較晚（CA 后2 h 后，42 例）低溫治療兩組，發(fā)現(xiàn)較早組ICU 病死率較高（47.4% vs. 23.8%，P = 0.01），6 個(gè)月病死率也是較早組更高（60.8% vs. 40.5%，P = 0.04），但兩組ICU 和6 個(gè)月的腦功能評分無明顯差別[。在前瞻性隨機(jī)安慰劑對照動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，大鼠靜注大麻素（cannabinoid，CB）受體激動劑（WIN55，212-2）或八肽膽囊收縮素后均可誘導(dǎo)亞低溫（34 °C 或34.8 °C），并提高心肌功能或神經(jīng)功能，增加存活率和存活時(shí)間；在WIN55，212-2 調(diào)節(jié)體溫機(jī)制的研究中，發(fā)現(xiàn)其誘導(dǎo)治療性低體溫的作用可被選擇性CB-1 受體拮抗劑SR141716A *阻斷，證明了WIN55，212-2 誘導(dǎo)大鼠低溫、改善復(fù)蘇后心肌及腦功能、延長復(fù)蘇后存活期的作用由CB-1 受體所介導(dǎo)；Ye 等[30]在對比低溫治療不同持續(xù)時(shí)間的研究中，發(fā)現(xiàn)低溫-2 h 組、低溫-5 h 組、低溫-8 h 組的72 h 存活率分別為6 / 8、4 / 8、1 / 8，低溫-2 h 組改善微循環(huán)、心肌和神經(jīng)功能比低溫-5 h 組、低溫-8 h 組更好。
從2000 年開始每5 年出版的“CPR 和ECC 共識和指南”，是現(xiàn)代CPR 方法和技術(shù)經(jīng)過50 多年發(fā)展的總結(jié)，但“指南”仍有許多懸而未決的難題亟待解決，CPR 的預(yù)后總體上未獲得根本改觀?？v覽指南發(fā)布以來的新進(jìn)展，CPR 方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、優(yōu)先次序和有效性（質(zhì)量和預(yù)后）仍是CPR 研究的重點(diǎn)，這些CPR 研究成果將成為指南觀點(diǎn)更新的重要依據(jù)。